【医院開業コンサルティング・経営コンサルタント】歯科眼科皮膚科美容外科を開業され自由診療の患者を増やしたい方への無料広告・有料広告アドバイス


月額無料Type-B登録　お申し込みフォーム

・※ は必ずご入力下さい。
・英数字は全て半角でご入力下さい。
・半角カタカナは使用しないで下さい。お申し込み情報が文字化けします。
・下記項目をご入力し、「送信」ボタンをクリックして下さい。
・送信できない場合は、info@chiryohi.comへ直接ご連絡下さい。

医院名 ※
（保健所/厚生労働省へ医療機関として届け出済みの正式名称）

院長名 ※

院長名ふりがな　(全角ひらがな) ※

担当者名（院長名と同一の場合記入不要）

担当者名ふりがな

郵便番号 ※（半角数字）

　―　

住所 ※

※番地・ビル名を忘れずに御入力下さい。

電話番号　（半角数字） ※

　例:　03-1111-2222

FAX番号　（半角数字）

　例:　03-4444-5555

連絡先メールアドレス　（半角英数字） ※

連絡先メールアドレス確認　（半角英数字） ※

希望掲載科 ※

希望掲載項目 ※

ü 必ず掲載項目一覧表を御一読下さい。
ü 追加したい場合はinfo@chiryohi.comへメールを下さい。

↓スクロールして、御選択下さい。

相互リンクの有無 ※

(特別な理由を除き、貴院様のホームページ上に当サイトのリンクをはって頂く事をお願いしております。)

有り無し
リンク掲載ページのURL
リンク無しの理由　　

初期設定費振込予定日　※

年月日
※当登録フォーム送信後に入金先をメールにてお送り致します。
※振込み確認後の掲載となります。
※初期設定費：10,000円（税抜）

その他(ご意見・ご質問等)

※送信できない場合は、「印刷」ボタンを押して、当ページを印刷をし、052-837-5258へFAXにてお送りください。

【医院 開業 コンサルティング・経営 コンサルタント】歯科 眼科 皮膚科 美容外科を開業され自由診療の患者を増やしたい方への無料広告・有料広告アドバイス